בזמן פירוק תקרה בניין 3 קומה 2 העבירו ציוד (רגלים, דוקות ודיקטים) למרפסת הדירה לשם העברת הציוד לקומה 3 לצורך המשך העבודה, בזמן שליפת חבילת רגלים טלסקופיות מהמרפסת ע"י העגורן ואתת מוסמך נפלו הצינורות הפנימיים (החלק הטלסקופי של הרגל) של הרגל למפלס הקרקע.
סיכום מנהל תחקיר המוכנות
אנו למדים מהאירוע כי הערכים של "מוכנות היא העיקר" ו"קיום תצפית מסייעת והתערבות מחזקת" לא מבוצעים כשגרה ובצורה מספקת אשר תבטיח כי ראשי הצוותים באתר מקיימים את הנדרש מהם ולא מתחילים פעולה לאחר בדיקה כי הושלמו כל ההכנות לקראת ביצוע העבודה וכי כל שיקולי הבטיחות נלקחו בחשבון וכן, ההתערבות המחזקת המתקיימת קיום לא אפקטיבית כפי שהיא צריכה להיות.
מומלץ כי ממונה הבטיחות יבצע הדרכה ללמידה וריענון הערכים הנ"ל לכלל מנהלי העבודה וראשי הצוותים בחברה, כשעתיים הדרכה.
כמו כן, מומלץ כי ממונה הבטיחות יבצע לפחות 3 התערבויות מחזקות עם כל מנהל עבודה ללמידה אפקטיבית לביצוע התערבות מחזקת כנדרש בשיתוף ראש הצוות הרלוונטי ותקשור ההתערבות בתדריכי שיתוף בטיחות.
סיכום מנכ"ל
להלן המלצות בנושא זה מתחלקות לשני תת נושאים.
- הדרכות והתערבות מחזקת יוסיפו לידע ולהבנה לגבי הנדרש בכל משימה ומשימה. כמו כן, יצרו הרגלי עבודה שבהם תתבצע מחשבה על כל נושא מוכנות למשימה לפני הביצוע בפועל.
- מבקש להוסיף במות קונזוליות לשינוע ציוד בניה בצורה ישרה מתוך המרפסת. רגלי בניה טלסקופיות יש להעביר בעזרת מתקן ייעודי עבור רגליים ולא רצועות בחניקה
ריכוז ליקויים נסיבתיים והמלצות לתיקון
| מספר ליקוי | תיאור הליקוי | תיקון מומלץ | לו"ז | אחראי | בקרה | בחירה לשיפור |
| 4.1.2.4 | לא מבוצעת התערבות מחזקת כשגרה באתר | יש לבצע שיחה עם מנהלי העבודה באתר, לחזור ולבצע התערבות מחזקת כשגרה באתר | עד סוף השבוע | ממונה בטיחות | דוחות ביניים של אחראי לביצוע | ☒ |
| 4.1.3.3 | ראש הצוות יודע מה היא התערבות מחזקת, אולם לא שותף מלא להתערבות במקרים קודמים בצוות שלו. | יש לבצע פגישה עם ראש הצוות ולחזק את נושא התערבות מחזקת. | מידי | מנ"ע | דוחות סיכום של אחראי לביצוע המטלה | ☐ |
| 4.1.4.2 | לא בוצע שיתוף עובדים בשיח על נת"בים ביום האירוע | יש לחדד ולחזק את נושא השיח על נתב"ים כשגרה בתדריכי שיתוף בטיחות | שוטף | רועי חג'ג' | ביקורי פתע באתרי בניה | ☐ |
| 4.1.5.2 | לא בוצע תדרוך של ראש הצוות על ידי מנהל העבודה ביום המשימה | יש לוודא כי מנהלי העבודה מבצעים מדי יום תדרוך לראשי צוותים באתר, | שוטף | ממונה בטיחות | קביעת ישיבות מעקב ודיוני סטטוס | ☒ |
| 4.1.7.1 | לא בוצעה סקירה פיזית של הסביבה לפני ביצוע המשימה | יש לחדד ולחזק את נושא זה לר"צ באתר בישיבות ר"צ השבועיות. | בחודש הקרוב | מנהל פרויקט | שילוב המעקב בסדר היום של ישיבות ניהול | ☐ |
| 4.1.8.2 | בקרות אשר לא התקיימו במשימה: בעת ההרמה בעגורן-צריח יהיה המטען או כלי הטעינה קשור, תמוך או מושם היטב כדי למנוע שחרור, התחלקות, תזוזה או נפילה | יש לבצע הדרכה לכל האתתים בחברה לריענון הדרישה, כל הנפת מטען תיעשה לאחר שהאתת הבטיח כי המטען מאובטח היטב מפני שחרור, התחלקות, תזוזה או נפילה יש לתת דוגמאות לפעולות נכונות / אסורות ומתן פתרונות מתאימים | עד סוף שבוע הבא | ממונה בטיחות | דוחות ביניים של אחראי לביצוע | ☒ |
| 4.2.1.1 | העובד לא זיהה שנכנס למצב לא בטוח | יש להבליט את ערך חובת הזהירות בתדריכים יומיים לשיתוף בטיחות | בחודש הקרוב | מנהלי עבודה | ביקורי פתע באתרי בניה | ☐ |
| 4.3.2.1 | העובדים אינם מקפידים על ניקיון | יש להקפיד על סדר וניקיון באתר, לדבר על נושא זה בתדריכי שיתוף בטיחות | בשבוע הקרוב | מנהלי עבודה | ביקורי פתע באתרי בניה | ☐ |
המלצות לשיפור ותוכנית עבודה
| ליקוי נסיבתי: | לא מבוצעת התערבות מחזקת כשגרה באתר | ||||
| ערך לשיפור בארגון | דרכי יישום לחיזוק | המלצה לתוכנית עבודה | לו"ז | אחראי | בקרה |
| קיום תצפית מסייעת והתערבות מחזקת | 9.6 ההתערבות המחזקת תתוקשר דרך קבע באתר הבניה, החל מהתדריך היומי לשיתוף בטיחות והיא תזוהה על ידי העובדים כהליך שגרתי שמטרתו להגביר את הידע ואת המיומנות של עובדים 9.8 התערבות מחזקת תבוצע תמיד בשיתוף ראש הצוות | ממונה הבטיחות יקיים הדרכה בנושא התערבות מחזקת לכלל מנ"ע ועוזרי בטיחות בדגש על עירוב ר"צ בעת ביצוע התערבות מחזקת. יבוצע סיור משותף של ממונה הבטיחות ומנהלי העבודה, לביצוע התערבות מחזקת בליווי ממונה הבטיחות – לפחות 3 התערבויות עם כל מנהל עבודה | 01.12 | ממונה הבטיחות | דוחות ביניים של אחראי לביצוע |
| ליקוי נסיבתי: | לא בוצע תדרוך של ראש הצוות על ידי מנהל העבודה ביום המשימה | ||||
| ערך לשיפור בארגון | דרכי יישום לחיזוק | המלצה לתוכנית עבודה | לו"ז | אחראי | בקרה |
| מוכנות היא העיקר | 5.6 הבלטת ערך זה בתדריכים יומיים לשיתוף בטיחות ותיאום ציפיות 5.12 לקראת הכנת תדריך יומי לשיתוף בטיחות תוגדר לפחות משימת זה"ב אחת | – ממונה הבטיחות יבצע הדרכה לכלל מנהלי העבודה, עוזרי בטיחות וראשי צוותים ללמידת הערך וריענון ערכיו התומכים. | 1.12 | ממונה בטיחות | דוחות סיכום של אחראי לביצוע המטלה |
| 5.10 הערך יובלט בפני ראשי צוותים בישיבה שבועית | – מנהלי הפרויקטים יבליטו את ערך המוכנות בפני ראשי צוותים בישיבה שבועית | בחודש הקרוב | מנהל פרויקט | דוחות ביניים של אחראי לביצוע |
